作者/侯蒙莎律师

【案情简介】              

2018年10月3日，投保人尹某以罗某为被保险人，在某保险公司处投保“终身寿险（分红型）Ａ款（2018版）”，同时投保“附加提前给付重大疾病保险Ａ款（2018版）”、“附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2018版）”，保险单号:40008190202××××，保险期间自2019年3月11日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日：2019年3月11日，交费方式：按年（15次交清），每期保险费：4525.3元，投保份数6份，基本保险金额60000元。附加险合同的保险期间、有效保险金额与主险合同一致，罗某按时缴纳了各期保费。

2022年2月22日至3月7日，罗某在某市第一人民医院住院治疗，经诊断为：I型糖尿病酮症高血压病1级高危，支付医疗费5248.96元。罗某出院后向某保险公司申请理赔，2022年4月15日某保险公司向罗某发出《撤案通知书》，以“不属于保险责任”为由不予受理。

罗某起诉至法院，请求某保险公司履行保险赔付义务。

【判决结果】                

一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告罗某重大疾病保险金60000元，红利995.46元，共计60995.46元；

二、保险单号为40008190202××××的主保险合同及本附加险合同终止。

【律师解读】                 

一、本案保险合同是否成立并生效？

《保险法》第十三条规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

尹某与某保险公司太平洋人保洛阳分公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，合法有效，双方应依合同约定履行自己的义务。罗某按约定交纳保费，某保险公司应按合同约定履行保险赔付义务。

二、罗某在某市第一人民医院确认为“I型糖尿病酮症”是否达到保险合同约定的理赔条件？

《保险法》第十八条规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，罗某提交的某市第一人民医院诊断证明、出院证、病历均诊断罗某患“I型糖尿病酮症”，病历中的检验报告单有血C肽测定结果支持诊断，且出院医嘱要求罗某糖尿病饮食，规律运动及药物治疗，定期监测血糖，每日注射胰岛素，也印证了存在对应病灶。某保险公司主张罗某被诊断为“I型糖尿病酮症”不属于合同约定的“严重I型糖尿病”，且没有证据显示罗某已经持续性的接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上，因此罗某所患疾病不符合合同约定的“严重I型糖尿病”的标准。医院面向的是不特定的个体，而某保险公司的格式条款是固定的，医院诊断不可能按合同条款要求一字不差的保持一致。罗某的治疗方式与合同约定不符，系受其自身经济条件的限制。保险人对疾病治疗方式的格式合同约定，不符合医学规律，以治疗方式限定赔付范围，实际上免除了保险人应当承担的责任，限制了被保险人获得理赔的权利，对治疗方式的限定条款应为无效。罗某患病时人身保险合同有效且在保险期限内，罗某所患疾病符合保险合同约定的重大疾病赔付范围。依据双方合同约定，某保险公司应当支付罗某重大疾病保险金60000元及红利995.46元。