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保险公司拒赔“外购药”，投保人如何维权？

作者/师萌律师

【案情简介】

舒某自2019年起持续投保某保险公司“超e保医疗保险”，并于2022年续保。2022年底，舒某确诊小细胞肺癌，于甲医院接受治疗。治疗期间，根据医嘱需使用必需药物“阿替利珠单抗注射液”，因医院无药，舒某四次在外指定药房购买该药，共计支出13万元。舒某申请理赔后，保险公司仅对前两次购药按60%比例部分理赔，后两次则以“外购药不属于保险责任范围”为由拒赔，并要求舒某签署放弃后续理赔权利的补充协议。舒某拒绝后，保险公司明确表示不再赔付。舒某遂委托北京市盈科律师事务所韩心刚律师、师萌律师代为提起诉讼。

【判决结果】

一、被告某保险公司应向舒某支付重大疾病保险金91,840元；二、驳回舒某关于资金占用利息的诉讼请求。

【律师解读】

本案的争议焦点在于“外购药”是否属于保险责任赔偿范围。师萌律师接受委托后，及时了解案情并收集相关证据，提出以下分析意见：1.“外购药”不属于法定免责事由保险公司常以“非医院内购药”为由拒赔，但法院明确认为，若药品属于住院治疗必需、且有医生处方及外购证明，并已取得国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或进口注册证书，则应视为住院医疗费用的一部分，属于保险责任范围。《健康保险管理办法》第二十四条规定，保险公司设计医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。因此，保险公司不得笼统将“外购药”排除在保险赔付范围之外。2.保险公司未尽明确说明义务，免责条款不产生效力根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，保险公司未能举证证明其已就“外购药不予赔付”等免责内容向舒某履行提示和明确说明义务。法院认定，外购药属于住院必需治疗费用，且保险公司未依法履行明确说明义务，故不得以“院外购药”为由拒绝理赔。3.重大疾病保险金无免赔额，应全额理赔双方签订的《太平超e保2021医疗保险》第二十六条约定，舒某所患小细胞肺癌属于保险合同约定的“恶性肿瘤——重度”，相应赔付标准在保险合同中已有明确约定，且重大疾病医疗保险金无年免赔额。因此，未获医保报销的部分应全额理赔。4.专业律师的介入至关重要保险纠纷涉及复杂的合同解释、证据组织与法律适用问题，专业律师能够协助当事人系统梳理案件、固定关键证据，并精准运用法律法规及司法解释，最大限度维护当事人合法权益。本案胜诉不仅为当事人挽回重大经济损失，也对类似健康保险纠纷的处理具有典型参考价值。建议投保人在为自身或亲属投保医疗保险时，仔细研阅保险合同，特别是责任免除部分，以避免不必要的法律风险。

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